惡性黑色素瘤的手術治療

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惡性黑色素瘤的手術治療 惡性黑素瘤的治療必須結合腫瘤的部位、臨床分期及影響預後的有關因素綜合考慮，制訂合理的綜合治療方案。惡性黑素瘤的治療原則是：①首先考慮外科手術切除，保證切緣陰性。對於早期相對較小的病變或無浸潤性病變，治愈率超過95%。②首次治療是否同時行區域淋巴結清除術尚存爭議，對選擇性區域淋巴結清掃的意義亦有不同觀點。對臨床可觸及或活檢已證實的淋巴結轉移，行治療性的淋巴結切除可提高局部控制率。術後淋巴引流區域放療的指征包括：4個以上的區域淋巴結陽性；淋巴結包膜外侵犯；有淋巴結融合。化療對轉移的黑素瘤治療不太成功。免疫治療對黑素瘤具有一定的作用。腫瘤疫苗和單克隆抗體以及基因治療尚需進一步研究。 手術治療 1．原發病灶的處理 早期確診、廣泛切除能使惡性黑素瘤成為可治愈性腫瘤。根治性切除原發病灶使切緣陰性是最重要的，亂切、電灼或冷凍外科是禁忌的，切除足夠的邊緣對於惡性黑素瘤的治療是必須的。1980年以前，對惡黑的原發病灶要求必須距離腫瘤邊緣3～5cm廣泛切除，隨著對惡黑認識的提高及早期患者發現率的增多，這種傳統的手術方法已經被放棄。Karakousis等認為，惡黑的局部復發率與腫瘤厚度的關系比外科切緣大小的關系更為重要，對於淺薄的和中等厚度的惡性黑素瘤，作較小范圍的切除是安全的。小於Imm厚度的惡性黑素瘤切除邊緣距離腫瘤lcm即可，1～4mm厚度的惡性黑素瘤切除2cm的邊緣足夠瞭，大於4mm者需距離腫瘤邊緣3～5cm作廣泛切除，切除的邊緣必須經病理證實為陰性，如果切緣有黑素瘤細胞殘留或黑色素細胞增生，則需要重新作擴大切除。Breslow報道430例浸潤深度小於Imm的早期惡性黑素瘤，分別距離腫瘤邊緣<0.5cm、0.5～lcm、1.1～2. Ocm、2.1～3.Ocm、>3. Ocm切除，無一例發生局部復發。位於肢端的惡性黑素瘤需行截指（趾）術。切除邊緣足夠的I、Ⅱ期患者的5年生存率分別為90%和70%。 2．淋巴結轉移的判斷與處理 臨床和病理對於淋巴結的評估有助於醫師對惡性黑素瘤進行分期、預後剡斷和治療方案的制訂和選擇。在未發生遠處轉移的惡性黑素瘤患者，以毫米為單位測量原發病灶的厚度（如Breslow厚度）、受累區域的淋巴結及病理性潰瘍的存在，是最重要的判斷預後的因素。 3．惡性黑素瘤轉移灶的處理有許多報遒認為，對發生於腦、肺及胃腸道的孤立性惡性黑素瘤轉移灶，經手術切除後仍可獲得較長期的無瘤生存，在患者一般情況好，無手術禁忌證的情況下，應積極嘗試，但患者應符合以下條件：①繼發病灶距原發病灶最後一次處理的時間至少12個月。②孤立性轉移病灶穩定，經過2個月治療觀察無新的繼發病灶。③一個甚至多個轉移灶局限於某個可同時手術切除的區域范圍內。④患者及傢屬對手術處理的利弊充分理解。對肢體病變巨大且伴有出血、感染、惡臭和疼痛劇烈，其他治療手段無效時，應考慮截肢手術。

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