出血性急腹癥

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出血性急腹癥 急腹癥大致可分為梗阻性急腹癥、穿孔性急腹癥及出血性急腹癥3種。 1.肝癌破裂出血 原發性肝癌生長快，癌體中心易缺血壞死，如果腫塊生長於肝表淺位置或位於肝邊緣位置，可自發性破裂，引起大出血，發生彌漫性腹膜炎，甚至失血性休克。亦可因輕微外力，腹壓增高，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等而發生腫塊破裂。有的患者在破裂前無任何癌癥跡象，而是以破裂出血為首發癥狀出現，甚至手術探查才得以發現。 【臨床表現】 小的出血僅局限於肝被膜下，患者僅感覺上腹疼痛，出血3～5日後可自行吸收，疼痛緩解。血液流到腹腔可以引起腹膜炎征彖，易誤診為膽囊炎、闌尾炎。破裂口大，出血量多，發病一般較急，患者突感上腹劇痛，可伴腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、脈快、冒冷汗、四肢濕冷、血壓下降、出現休克。 體格檢查時有腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛，以肝區最為明顯。叩診有移動性濁音，右下腹穿刺可抽出不凝固性血液。 【輔助檢查】 (1)血常規檢查可有貧血。 (2)B超檢查肝有不規則性腫塊，腹腔有液暗區。 (3) CT掃描對診斷幫助大。 (4)甲胎蛋白測定有70%結果是陽性。 【治療】 (1)小出血口無內出血體征時，可嚴密觀察病情變化，無需急癥手術。一般采取 臥床休息，靜脈輸註止血藥，對癥處理。 (2)大出血、病情嚴重者，積極完善術前準備，包括建立靜脈輸液通路，備 血等。 (3)手術方式有：肝葉切除術，明膠海綿或大網膜填塞術，肝動脈結紮術。對破 口大，出血兇猛，不允許行肝葉切除和肝動脈結紮術的，也可考慮用紗佈條填塞術。 2．上消化道腫瘤合並大出血消化道腫瘤中基本上都有出血，而上消化道腫瘤 出血以胃癌合並出血多見，但急性大出血不多見。膽道腫瘤合並大出血就更少見。 【臨床表現】 (1)胃癌合並大出血：胃癌並出血多見於胃竇後壁癌，癌組織缺血壞死、潰瘍，侵蝕血管可發生大出血。少量緩慢出血可無癥狀，僅有輕微頭昏，乏力等癥狀。急性大量出血，則可以嘔血或便血。一次性出血量超過800mL，可出現心悸，脈搏加快，冷汗，煩躁，面色蒼白皮膚潮濕，血壓下降等癥狀。極少部分可以無任何病史，而以出血為第一癥狀。 胃癌合並大出血需與其他疾病引起的出血鑒別。①非腫瘤性門靜脈高壓癥合並食管胃底靜曲張破裂出血：有肝臟疾病病史，出血兇猛，以嘔血為主。體格檢查時多有脾臟腫大，腹壁靜脈曲張。②胃潰瘍出血：有胃部不適病史多年，曾行胃鏡檢查發現有潰瘍，或有過潰瘍出血史。在出血停止後應行胃鏡檢查，排除潰瘍合並胃癌。 (2)宮頸癌大出血：宮頸癌晚期可發生大出血。主要是潰瘍型破潰後侵犯血管所致。陰道大出血及失血的仝身表現，如面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏加快，血壓下降等。一般都已失去手術根治的機會。 【處理】 (1)胃癌合並大出血：積極止血、維持血容量，必要時手術。①保持靜脈輸液通道，維持足夠的血容量，根據失血多少按照輸液及輸血原則補充。②止血藥物的應用：靜脈輸入止血藥如：垂體後葉素20U溶人200ml,葡萄糖液中，30分鐘滴完，3～4小時可重復使用；也可用去甲腎上腺素8～16mg溶於100～200mL生理鹽水中，行胃腔灌註。③胃鏡下采用電凝、激光止血或孟氏液噴灑止血。④手術治療：術前要考慮盡量采用一次性根治切除腫瘤。如病情十分危重，又合並有並發癥者，可考慮姑息性局部切除止血。 (2)宮頸癌大出血：①局部壓迫止血。選用紗佈緊壓宮頸病灶，或用1%麻黃堿2mL或1%腎上腺素2mL溶於lOOmL生理鹽水中，將紗佈浸濕後緊壓宮頸病灶。②動脈介入性栓塞。③髂內動脈結紮術：可使子宮血流量減少一半，是一種傳統的止 血法。

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