年輕彌漫大B細胞淋巴瘤患者的治療

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針對彌漫大B細胞淋巴瘤的年輕患者的治療，目前的臨床試驗大多根據aa-IPI來進行篩選。對預 後良好的患者，研究重點在常規化療方案的改良；而對預後不良的患者，則試圖 采用幹細胞移植的方法以提高療效。 隨著利妥昔單抗在老年彌漫大B細胞淋巴瘤中的成功應用，歐洲開展瞭一項針對預後良 好年輕（s60歲）患者的多中心臨床研究。該試驗入組標準為Ⅱ期~Ⅳ期和 含有巨大腫塊的I期，所有824例患者的aa-IPI均為0或1。治療隨機分為六個 療程（CHOP類似方案，具體包括CHOP、CHOEP、MACOP-B和PMitCEBO）或分 別聯合利妥昔單抗的方案，對有巨大腫塊或淋巴結外侵犯的患者，化療結束後給 予累及野放療。經過中位34個月的隨訪顯示，加入利妥昔單抗的方案顯著提高 瞭無不良事件3年存活率( 79%：59%，P<0.0001)和總存活率(93%：84%．P:0.0001)，且治療耐受性良好。 隨後，GLSG針對同樣預後的淋巴瘤患者開展瞭一項2×2因子設計的研究。該試驗共人組瞭710例I NⅣ期進展型淋巴瘤患者（60%為彌漫大B細胞淋巴瘤），隨機接受CHOP或CHOEP方案的治療，每一治療組又隨機分為2周或3周治療間隔。結果顯示，與CHOP方案相比，CHOEP方案提高瞭緩解率（88%：80%，P=0.003）和無不良事件存活率（69%：58%，屍：0.004），但對總存活率無影響。與常規三周方案相比，兩周方案雖然在緩解率和無不良事件上均無差別，但似乎延長瞭總存活率(P=0.05)。總體來說，該試驗因存在太多變量，使結果的可信度受到瞭影響。 對存在不良預後因素的年輕患者，多項臨床試驗采用瞭大劑量化療聯合自身幹細胞移植的治療模式，但遺憾的是結果並不統一。 在法國GELA組織的一項研究中，451例aa -IPI為2或3的進展型淋巴瘤患者（54010為DLBCL,93%為Ⅲ期抑或Ⅳ期）在接受瞭四個療程ACVBP誘導化療方案後，236例獲得完全緩解的患者隨機接受鞏固化療（藥物包括異環磷酰胺、左旋門冬酰胺酶和阿糖胞苷）或者大劑量化療聯合自體骨髓移植。 8年的隨訪顯示，與單一化療相比，自體骨髓移植提高瞭無進展存活率(55%： 39%，P=0.02)和總存活率(64%：49%．P=0.04)。 在另一項法國的研究中，針對預後因素略有不同的人群（93%的aa-IPI 為1或2），自體造血幹細胞移植同樣顯示出優勢。在該試驗中，197例進展型淋巴瘤患者（75%為彌漫大B細胞淋巴瘤）隨機接受瞭四個療程的CHOP或兩個療程的CEEP 方案，達到完全或部分緩解的患者分別接受追加四個療程CHOP或大劑量化療聯合自體外周血造血幹細胞移植。總體結果顯示，移植組的5年無不良事件存活率優於單一化療組（55%：37%，P=0.037)，總存活率的差別未達統計學差異（71%：56%．P=0.076）；但在針對aa-IPI為2的亞組分析中，移植組顯著提高瞭總存活率(74%：44%，P：0.001)。 但在第三項法國GELA的研究中，則得出瞭截然相反的結果。該試驗入組瞭370例aa-IPI為2或3的進展型淋巴瘤患者（61%為DLBCL，94%為Ⅲ期、 Ⅳ期），樣本特點和治療分組與第一項GELA試驗極為類似，區別僅在於移植組采用瞭另一種誘導化療方案( CEOP+ECVBP)和自體外周血造血幹細胞移植。經過5年的隨訪，移植組的無不良事件存活率(39%)和總存活率(46%)均顯著低於單一化療組( 52%、60%)。 除瞭上述三項法國的研究，還有兩項歐洲的試驗顯示常規化療和自體造血幹細胞移植的治療效果並無區別。因此，基於現有證據，即使對含有不良預後因素的年輕患者，自體造血幹細胞移植的優勢也不十分確定。而且，即便是那些陽性結果的試驗，其治療方法是否優於R-CHOP方案尚難預料。

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