癌癥疼痛的藥物治療 |
藥物治療是目前治療癌癥疼痛的主要方法。臨床醫生應對止痛藥物的作用機制、副作用以及各種止痛藥物與其他藥物聯合應用時相互可能發生的作用有全面的瞭解。止痛藥物目前主要包括如下三大類。 (1)非甾體抗炎藥以乙酰苯胺類中對乙酰氨基酚和芳基乙酸類中吲哚美辛和雙氯芬酸較為常見。乙酸氨基酚被公認為對中等疼痛長期應用有效，且對重度疼痛作為補充藥物使用中最為安全。非甾體抗炎鎮痛藥物具有抑制前列腺素合成的作用，從而可減少這炎癥介質引起的疼痛刺激向中樞傳遞，目前臨床較常用的有吲哚美辛（消炎痛）片劑和栓劑，片劑50 mg/次，每日3次；栓劑50-100 mg/次，每口 1次。雙氯芬酸鈉（諾福丁）是非甾體抗炎鎮痛藥中作用較強的一種，它對前列腺素合成的抑制作用強於阿司匹林和消炎痛。用法為 0.1 9／次，每口1次，或根據需要改用0.1 9／次，每日2次。其他芳基丙酸類藥物如佈洛芬、萘普生等，在臨床上也常見使用。 (2)阿片類藥物是日前認為對惡性腫瘤引起的疼痛最有效的止痛劑。由於阿片類藥物抑制疼痛信號在神經元的上行性傳遞，或者通過大腦或腦幹的疼痛中樞，發揮下行疼痛的抑制作用，因此，不管何種原因引起的疼痛，阿片類藥物均能達到有效的止痛目的。各種鴉片的提取物可滿足患者的不同需要。不同患者對阿片類藥物的需求不同， 應根據需要來決定用量以及給藥的途徑。國內弱阿片類常用止痛藥物有可待因、雙氫可待岡、強痛定和曲馬多等，強鴉片類藥物包括鹽酸嗎啡、硫酸（鹽酸）嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、哌替啶和美沙酮等。根據WHO和國傢藥品監督管理局提出的要求，嗎啡是治療重度癌痛的代表性藥物。其中以國產硫酸嗎啡控釋片（商品名為美施康定或美菲康）應用廣泛。硫酸嗎啡為純粹的阿片受體激動劑．主要通過激動μ 受體產生強大的鎮痛作用，同時也有明顯的鎮靜作用和鎮咳作用。口服後由胃腸道粘膜吸收，服後2-3小時血藥濃度達到峰值，半衰期為 3. 5-5小時。硫酸嗎啡控釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎，初次服用量為10 mg或20 mg，每12小時服用一次。以後根據鎮痛的效果調整用量，直至達到鎮痛的日的。另一種長效強阿片類鎮痛藥為芬太尼透皮貼劑（商品名為多瑞吉），也是一種高選擇性激動“受體的鎮痛藥。多瑞吉的初始劑量應根據患者過去有否使川過阿片類藥物的既往史來確定。對於未使用過阿片類藥物的患者，應以多瑞吉的最低劑量25 yg/小時為起始劑量。而對於已使用過阿片類藥物的患者，應先轉換成等效的每日嗎啡劑量，再轉換成多瑞吉的劑量。24小時口服嗎啡劑量<135 mg者，推薦多瑞古劑量為25 yg/小時。多瑞吉敷貼皮膚後通常在12-24小時達到穩態，並在此後72小時內保持相對穩定狀態，去除貼劑後，半衰期大約維持17小時。芬太尼貼劑規格有兩種，分別為2.5 mg/片和5mg/片，前者芬太尼釋放劑量為25 μg/小時，後者為50 μg/小時。 (3)輔助性藥物一些鎮痛的輔助用藥本身單獨使用時並無明顯的鎮痛效果，但與鎮痛藥聯合應用時可增強鎮痛的效果，這些藥包括抗驚厥藥、抗抑鬱藥、局部麻醉藥等，以及糖皮質激素類藥物包括潑尼松、地塞米松等，後者可達到改善心情、增加食欲以及加強止痛的效果。但糖皮質類激素藥物必須慎用，尤其對高血糖、高血壓、精神癥狀異常者應禁用。 藥物止痛可按WHO提出的“三階梯止痛方法”使用，按疼痛發生的程度分成輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，輕度疼痛的治療為I級止痛，治療藥物包括非阿片類止痛藥，必要時可加用輔助藥物；中度疼痛的治療為Ⅱ級止痛，治療的藥物包括弱阿片類，必要時加用非阿片類止痛藥和輔助藥；重度疼痛的治療為Ⅲ級止痛，治療的藥物包括強阿片類，必要時加用非阿片類止痛藥和輔助藥。 輔助藥物可施行於三階梯止痛的任一階段，起到加強止痛的效果，如果應用恰當，還可以使止痛藥的使用降級，比如本來可用Ⅱ級止痛藥的，經輔助用藥，可以改用I級止痛藥。
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